Kelompok 1
- Arif rianto (10130310
- Asroful anam (1013031023)
- Hudromi hidayat (1013031049)
- Rena fitri yanti (1013031077)
Ruang cempaka
Kasus diabetes melitus
|
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Cilegon KM 06 PelamunanKramatwatuSerangBantentlp/Fax.0254.232729
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN
PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA II
DATA DEMOGRAFI
NamaKlien : Ny.S L/P *
Dx Medis : DM
Usia : 45 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidakbekerja *
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat :link.susukan perancangan RT/RW02/04Keluruhanpenancangan.kecamatan cipocok jaya Kota Serang Provinsi Banten
PenanggungJawabKlien
Nama : Ny.E L/P*
Usia : 27 tahun
HubungandenganKlien : anak
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidakbekerja *
* Coret yang tidaktepat
** Kawin/BelumKawin/Duda/Janda, coret yang tidaktepat
*** Jikaada
PENGKAJIAN
WaktuMasukRumahSakit
TanggalWaktuMasukRS 27 april 2016pukul 17.23 WIB
Masukdariruang : UGD/ Poliklinik /Rujukan RS lain/ Lain-lain......................
SaatDikajiTanggal: 02 mei 2016
Kesadaran Compos Mentis TD 110/60 mmHg Nadi 86 x/menit RR 22x/menit Suhu 36,60C
RIWAYAT KESEHATAN
1. DeskripsiRiwayatKesehatanSekarang:
Keluhan utama saat pengkajian tanggal : pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 02 mei 2016
Klien mengeluh nyeri pada area luka kaki sebelah kanan di sela-selajari kaki
Klienmengatakannyeri yang dirasakanpadadaerah kakisebelahkanantepatnya di sela-selajari, yang memperberat rasa nyerinyasaatklienberaktivitas, klienmengatakanuntukmeperingan rasa nyerinyaklienmeminumobatdanberistirahat, nyeri yang dirasakankliensepertiditusuk-tusuk, nyeri yang dirasakanklienmenyabarsampaikepinggang, padasaatpengkajianskalaklienmengatakanskala yang dirasakanmemilikinilaiskala 6, klienmengatakannyerinyatimbulpadasaatmalamharidanketika kaki digerakan.
AlasanMasuk RS:
Klien mengatakan 1 bulan SMRS kulitnya melepuh secara tiba-tiba pada daerah punggung kaki sebelah kanan, lalu lepuhan itu pecah dan akhirnya terjadi luka , kemudian klien mengobati lukanya ke klinik,karna luka klien tidak kunjung sembuh dan luka terasa nyeri maka klien dan keluarga memutuskan untuk berobat ke rumah sakit.
2. DeskripsiRiwayatKesehatanLalu :
Klien mengatakan sudah 4 tahun memiliki penyakit DM dan 1 tahun yang lalu sempat dirawat dirumah sakit yang sama seperti sekarang ini.klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sudah 6 bulan.
3. DeskripsiRiwayatKesehatanKeluarga :
Klien mengatakan di dalam keluarganya ibu klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi.tetapi klien mengatakan anak-anak klien tidak ada yang memiliki riwayat DM,Hipertensi,atau TBC.
4. Genogram
: Klien
5. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:
Klien mengatakan pernah menjalani pengobatan ke klinik dan di berikan glikos 500mg 2x1
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (DATA FOKUS)
Pada saat pengkajian pada tanggal 02 mei 2016 di dapatkan data :
System integumen
TD 110/60 mmHg Nadi 86 x/menit RR 22x/menit Suhu 36,60C
Tingkat kesadaran Klien Compos Mentis dengan GCS 15 E4M6V5
Inspeksi :
- Area luka klien di punggung kaki sebelah kanan.
- luas luka klien 3 jari dari jari kelingking,jari manis sampai jari tengah dengan karakteristik luka kemerahan.
- Luka gangren : Menggunakan wagner assesment
Derajat
|
Lesi
|
0
|
Tidak ada lesi terbuka, mungkin terdapat deformitas atau selulitis.
|
1
|
Ulkus superfisialis (parsial atau full thickness).
|
2
|
Ulkus mencapai ligament,tendon,sendi, dau faisa dalam tanpa abses atau osteomielitis.
|
3
|
Ulkus dalam dengan abses, osteomilitis, atau spesis sendi
|
4
|
Gangren yang terlokalisasi diujung kaki atau tumit
|
5
|
Gangren ekstensifmeliputi seluruh kaki
|
Derajat 1
Ulkus superfisialis (parsial atau full thickness).
|
Palpasi :
- Tekstur kulit klien teraba halus dan ketika di palpasi masih meraskan nyeri dan klien juga tidak dapat membedakan sensasi benda tajam dan halus.
- Tidak teraba jaringan lain atau tumor
- Teraba hangat
- Terdapat nyeri tekan didaerah luka
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK SISTEM TERKAIT
System endokrin
Pada saat dilakukan pengkajian pada daerah wajah dan leher, konjungtiva klien tampak anemis, bibir klien tampak kering namun glukosa mulut tampak lembab, terdapat bau mulut, gusi dan gigi tampak bersih, tidak terdapat stomatitis, pergerakan kelenjar tiroid teraba sama pada saat menelan.
Pada daerah abdomen bentuk abdomen simetris terdapat acites, kulit abdomen tidak kering, bising usus klien pada saat diauskultasi diempat kuadran sebanyak 24 kali/menit, bunyi abdomen pada saat diperkusi diempat kuadran timpani, dan pada saat dilakukan palpasi tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat pembesaran pada hepar.
3 5
System Pernapasan
Pada saat dilakukan pemeriksaan system pernapasan didapatkan hasil resprasi klien 22 x/menit, irama napas teratur, bentuk dada klien simetris antara kanan dan kiri,pergerakan dada normal antara kanan dan kiri, warna kulitnya normal, tidak ada lesi, tidak terdapat retraksi intracosta.
Pada saat dilakukan palpasi, fremitus vokal simetris antara kanan dan kiri, pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri, terdengar suara ronci di ICS1-2, pada saat diperkusi di ICS1-2 terdengar bunyi pekak.
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN
Klien mengatakan sedih dengan penyakit yang dialaminya.Namun klien ingin cepat sembuh agar dapat berkumpul dengan anak-anaknya kembali.
Selama klien dirawat, klien ditemani oleh anak-anaknya. Untuk biaya RS ditanggung oleh BPJS dan anak pertama klien.
Hubungan klien dengan perawat ruangan baik, perawat selalu menjawab setiap kali klien bertanya. Hubungan klien dengan pasien lain diruangan juga baik.
PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM
Tanggal
|
NamaPemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai Normal
|
InterpretasiHasil Lab
|
28/04/2016
02/04/2016
|
Hematologi :
- Hemoglobin
- Leukosit
- Hematokrit
- Trombosit
- Netrofil batang
- Netrofil segmen
- Limposit
- Monosit
- Eosinofil
- Basofil
- Laju endap darah
Kimia Darah:
- SSDT
- SSPT
- Ureum
- Oreantinin
- Natrius
- Kalium
- Klorida
Kimia darah :
- Gula darah sewaktu
|
9,50g/dL
22.300,00/pL
26,20%
331.000,00/pL
0%
87%
7%
5%
1%
0%
110mm/jam
25,00
31,00
44,00
1,25
125,30
3,30
90,00
240mg/dl
|
12,00 – 17,00
4,400,00-11,300,00
35,00-47,00
140,000,00-440,000,00
3,00-5,00
50,00-70,00
25,00-40,00
2,00-8,00
2,00-4,00
0,00-1,00
0,00-25,00
15,00-48,00
20,00-60,00
6,00-46,00
0,30-1,30
135,00-140,00
3,30-5,30
96,00-111,00
70,00-140,00
|
Menurun
Meningkat
Menurun
Normal
Meningkat
Menurun
Normal
Menurun
Normal
Normal
Normal
Normal
Menurun
Normal
Menurun
Meningkat
|
INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
TANGGAL:30-04-2016
HASIL PEMERIKSAAN: Foto pedis AP & La
- Kedudukan tulang pedis dexstra normal
- Tampak lesi litik pada falangs distal digiti 1
- Tidak tampak fraktur
- Tidak tampak soft tissue swelling
- Sela sendi normal
Kesan :
Suspek osteomielitis
PEMBERIAN THERAPY
- Ketorolac 30 mg 2X1 amp (iv)
- Ranitidin 150 mg 2x1 amp (iv)
- Ceftriaxone 100mg 2x1 (iv)
- Ambroxol 30 mg 3x1 (oral)
MONITORING INTAKE OUTPUT
Tidak terkaji
Factor predisposisi
|
Kerusakan sel beta
|
Resistensi insulin
|
Gula darah tidak dapat masuk ke dalam sel
|
Neoripati sensori
|
Aliran darah ke kaki ↓
|
Perubahan pada kulit
|
Ulkus diabetik
|
Kerusakan intergeritas jaringan
|
Terputusnya kontinutas jaringan
|
Merangsang reseptor nyeri
|
Nyeri akut
|
Kemampuan tonus otot ↓
|
Kelemahan fisik
|
Hambatan mobilitas fisik
|
Mengeluarkan zat histamin, bradikinin ,prostaglandin
|
inflamasi
|
Medulla spinalis
|
Hipotalamus
|
Respon nyeri dipersepsikan
|
Korteks selebri
|
ANALISA DATA
No
|
Data
|
Analisa Data & Patoflow
|
Diagnosa Keperawatan
| |
1.
2.
3
|
Ds :
- Klien mengeluh nyeri pada area luka
- Klien tidak dapat membedakan sensasi benda tajam dan tumpul
Do :
- Kerusakann jaringan pada ekstermitas bawah sebelah kiri tepatnya pada daerah sela- sela jari dengan karakteristik lukakemerahan, tidak ada puls
- Ulkus diabetic
- Gangguan sensasi
-
Ds :
- Klien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kanan di sela-sela jari
- Nyerinya menyebar sampai kebagian seluruh kaki kanan
- Skala 6
- Terdapat lukapada sela-sela jari kaki kanan
- Klien tampak melindungi area luka
Ds :
- Klienmengeluhketikakakinyadigerakanterasanyeri
Do :
- Kekuatanototklienmemilikinilai 3
- Ada lukapada kaki kiri di sela- selajari kaki
- Kesulitanuntukmenggerakan kaki
|
usiadanpolahidup
↓
kerusakansel beta
guladalamdarahtidakdapatdibawamasukkedalamsel
penebalandindingpembuluhdarah
ulkus diabetic
terpusnyakontinitasjaringan
kerusakanintergritas
faktorpredisposisi
↓
usiadanpolahidup
↓
kerusakansel beta
↓
guladalamdarahtidakdapatdibawamasukkedalamsel
↓
terpusnyakontinitasjaringan
Nyeriakut
faktorpredisposisi
↓
usiadanpolahidup
↓
kerusakansel beta
↓
guladalamdarahtidakdapatdibawamasukkedalamsel
↓
penebalandindingpembuluhdarah
↓
alirandarahke kaki↓
↓
neoropatisensori
↓
perubahanpadakulitdanotot
↓
ulkus diabetic
↓
terpusnyakontinitasjaringan
↓
kerusakanintergritas
↓
kemampuan tonus otot ↓
↓
melemahnyafisik
↓
hambatanmobilitasfisik
|
kerusakanintergritas
jaringan
Nyeri akut
Hambatan mobilitas fisik
| |
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH:
1. Kerusakan intergritas jaringan b.d penurunan sirkulasi
2. Nyeri akut b. d agencidera (adanya luka pada sela-selajari)
3. Hambatan mobilitas fisik b.d adanya nyeri pada luka
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :ny s
Diagnosa Medis :dm
Diagnosa Keperawatan
|
Kriteria Hasil
(NOC)
|
INTERVENSI
(NIC)
|
AKTIVITAS
(NIC)
|
Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi
Ditandai dengan :
Ds :
- Klien mengeluh nyeri pada area luka
- Klien tidak dapat membedakan sensasi benda tajam dan tumpul
Do :
- Kerusakanjaringan pada ekstermitasbawah sebelah kiri tepatnya pada daerah sela- sela jari dengankarakteristik luka kemerahan, tidak ada puls
- Ulkus diabetic
- Gangguansensasi
-
|
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 7x24 jam diharapkan jaringan kulit dapat kembali normal dengan kriteria hasil :
- Perfusi jaringan normal
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka
|
Pressure ulcer prevention wound care
|
1. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
2. Monitor aktivitas dan mobilisasi klien
3. Monitor kulit akan adanya kemerahan
4. Monitor status nutrisi klien
5. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal
6. Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
7. Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka
8. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)
|
Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera
Ditandai dengan :
Ds :
- Klien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kanan di sela-selajari
- Nyerinyamenyebar sampai kebagian seluruh kaki kanan
Ds :
- Skala 6
- Terdapat luka pada sela-selajari kaki kanan
- Klien tampak melindungi area luka
|
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
|
Pain management
|
1. Kaji tingkat nyeri ( skala 1-10)
2. Lakukan penanganan nyeri (farmakologi dan non farmakologi)
3. Kolaborasi dengan pemberian obat analgesic
|
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya nyeri pada luka
Ditandai dengan :
Ds :
- Klien mengeluh ketika kakinya digerakan terasa nyeri
Do :
- Kekuatan otot klien memilikinilai 3
- Ada luka pada kaki kiri di sela- selajari kaki
- Kesulitan untuk menggerakan kaki
|
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam di harapkan klien mampu bisa mengatasi mobilitas fisiknya dengan kriteria hasil:
- Klienmeningkatdalamaktifitasfisik
- Mengertitujuandaripeningkatanmobilitas
- Memperbalisasikanpearasaandalammeningkatankekuatandankemampuanberpindah
- Memperagakanpenggunaanalat
Bantu untukmobilisasi (walker)
|
Exercise therapy: ambulantion
|
1. Monitoring vital sign sebelum/sesudanlatihandanlihatresponpasiensaatlatihan
2. Konsultasikandenganterpifisiktentangrencanaambulasisesuaidengankebutuhan
3. Bantu klienuntukmenggunakantongkatsaatberjalandancegahterhadapcedera
4. Ajarkanpasienatautenagakesehatanpasiententangtehnikambulasi
5. Kajikemampuanpasiendalammobilisasi
6. Damping dan bantu pasiensaatmobilisasidan bantu penuhkebutuhanadlsps
7. Berikanalat bantu jikaklienmemerlukan
8. Ajarkanpasienbagaimanamerubahposisidanberikanbantuanjika di perlukan
|
RENCANA IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO
|
TANGGAL & JAM
|
DIAGNOSA KEP
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
PARAF
|
CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN
NamaPasien : Usia:
No Medrek : DiagnosaMedis:
Tanggal
|
No Diagnosa
|
CatatanPerkembangan
|
Paraf
|
CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN
NamaPasien : Usia:
No Medrek : DiagnosaMedis:
Tanggal
|
No Diagnosa
|
CatatanPerkembangan
|
Paraf
|
CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN
NamaPasien : Usia:
No Medrek : DiagnosaMedis:
Tanggal
|
No Diagnosa
|
CatatanPerkembangan
|
Paraf
|
