ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM MUSKULOSKELETAL

ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM MUSKULOSKELETAL

Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan bertanggung jawab terhadap pergerakan. Komponen utama system musculoskeletal adalah jaringan ikat. Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot, tendon, ligament, bursae, dan jaringan-jaringan khusus yang menghubungkan struktur-struktur ini.

A. Tulang

1. Bagian-bagian utama tulang rangka

Tulang rangka orang dewasa terdiri atas 206 tulang. Tulang adalah jaringan hidup yang akan suplai saraf dan darah. Tulang banyak mengandung bahan kristalin anorganik (terutama garam-garam kalsium) yang membuat tulang keras dan kaku, tetapi sepertiga dari bahan tersebut adalah jaringan fibrosa yang membuatnya kuat dan elastis.

Klasifikasi tulang pada orang dewasa digolongkan pada dua kelompok yaitu axial skeleton dan appendicular skeleton.

Fungsi utama tulang-tulang rangka adalah :

§  Sebagai kerangka tubuh, yang menyokong dan memberi bentuk tubuh

§  Untuk memberikan suatu system pengungkit yang digerakan oleh kerja otot-otot yang melekat pada tulang tersebut; sebagai suatu system pengungkit yang digerakan oleh kerja otot-otot yang melekat padanya.

§  Sebagai reservoir kalsium, fosfor, natrium, dan elemen-elemen lain

§  Untuk menghasilkan sel-sel darah merah dan putih dan trombosit dalam sumsum merah tulang tertentu.

2. Struktur tulang

Dilihat dari bentuknya tulang dapat dibagi menjadi :

§  Tulang panjang ditemukan di ekstremitas

§  Tulang pendek terdapat di pergelangan kaki dan tangan

§  Tulang pipih pada tengkorak dan iga

§  Tulang ireguler (bentuk yang tidak beraturan) pada vertebra, tulang-tulang wajah, dan rahang.

Seperti terlihat pada gambar di bawah ini, lapisan terluar dari tulang (cortex) tersusun dari jaringan tulang yang padat, sementara pada bagian dalam di dalam medulla berupa jaringan sponge. Bagian tulang paling ujung dari tulang panjang dikenal sebagai epiphyseyang berbatasan dengan metaphysis. Metaphysis merupakan bagian dimana tulang tumbuh memanjang secara longitudinal. Bagian tengah tulang dikenal sebagai diaphysisyang berbentuk silindris.

Unit struktural dari cortical tulang compacta adalah system havers, suatu jaringan (network) saluran yang kompleks yang mengandung pembuluh-pembuluh darah mikroskopis yang mensuplai nutrient dan oksigen ke tulang, lacuna, dan ruang-ruang kecil dimanaosteosit berada.

Jaringan lunak di dalam trabeculae diisi oleh sumsum tulang : sumsum tulang merah dan kuning. Sumsum tulang merah berfungsi dalam hal hematopoesis, sementara sumsum kuning mengandung sel lemak yang dapat dimobilisasi dan masuk ke aliran darah.Osteogenic cells yang kemudian berdiferensiasi ke osteoblast (sel pembentuk tulang) danosteoclast (sel penghancur tulang) ditemukan pada lapisan terdalam dari periosteum.Periosteum adalah lembar jaringan fibrosa dan terdiri atas banyak pembuluh darah.

Vaskularisasi, tulang merupakan jaringan yang kaya akan vaskuler dengan total aliran darah sekitar 200 sampai 400 cc/menit. Setiap tulang memiliki arteri penyuplai darah yang membawa nutrient masuk didekat pertengahan tulang, kemudian bercabang ke atas dan ke bawah menjadi pembuluh-pembuluh darah mikroskopis. Pembuluh darah ini mensuplaicortex, marrow, dan system haverst.

Persarafan, serabut syaraf sympathetic dan afferent (sensori) mempersyarafi tulang. Dilatasi kapiler darah dikontrol oleh syaraf symphatetic, sementara serabut syaraf afferent mentransmisikan rangsangan nyeri.

3. Perkembangan dan pertumbuhan tulang

Perkembangan dan pertumbuhan pada tulang panjang tipikal :

§  Tulang didahului oleh model kartilago.

§  Kolar periosteal dari tulang baru timbul mengelilingi model korpus. Kartilago dalam korpus ini mengalami kalsifikasi. Sel-sel kartilago mati dan meninggalkan ruang-ruang.

§  Sarang lebah dari kartilago yang berdegenerasi dimasuka oleh sel-sel pembentuk tulang (osteoblast),oleh pembuluh darah, dan oleh sel-sel pengikis tulang (osteoklast). Tulang berada dalam lapisan tak teratur dalam bentuk kartilago.

§  Proses osifikasi meluas sepanjang korpus dan juga mulai memisah pada epifisis yang menghasilkan tiga pusat osifikasi.

§  Pertumbuhan memanjang tulang terjadi pada metafisis, lembaran kartilago yang sehat dan hidup antara pusat osifikasi. Pada metafisis sel-sel kartilago memisah secara vertical. Pada awalnya setiap sel meghasilkan kartilago sehat dan meluas mendorong sel-sel yang lebih tua. Kemudian sel-sel mati. Kemudian semua runag mebesar untuk membentuk lorong-lorong vertical dalm kartilago yang mengalami degenerasi. Ruang-ruang ini diisi oleh sel-sel pembentuk tulang.

§  Pertumbuhan memanjang berhenti pada masa dewasa ketika epifisis berfusi dengan korpus.

§  Pertumbuhan dan metabolisme tulang dipengaruhi oleh mineral dan hormone sebagai berikut :

ü  Kalsium dan posfor, tulang mengandung 99% kalsium tubuh dan 90% posfor. Konsentrasi kalsium dan posfor dipelihara dalam hubungan terbalik. Sebagai contoh, apabila kadar kalsium tubuh meningkat maka kadar posfor akan berkurang.

ü  Calcitonin, diproduksi oleh kelenjar typoid memilki aksi dalam menurunkan kadar kalsium serum jika sekresinya meningkat diatas normal.

ü  Vitamin D, penurunan vitamin D dalam tubuh dapat menyebabkan osteomalacia pada usia dewasa.

ü  Hormon paratiroid (PTH), saat kadar kalsium dalam serum menurun, sekresi hormone paratiroid akan meningkat dan menstimulasi tulang untuk meningkatkan aktivitas osteoplastic dan menyalurkan kalsium kedalam darah.

ü  Growth hormone (hormone pertumbuhan), bertanggung jawab dalam peningkatan panjang tulang dan penentuan jumlah matrik tulang yang dibentuk pada masa sebelum pubertas.

ü  Glukokortikoid, adrenal glukokortikoid mengatur metabolisme protein.

ü  Sex hormone, estrogen menstimulasi aktivitas osteobalstik dan menghambat peran hormone paratiroid. Ketika kadar estrogen menurun seperti pada saat menopause, wanita sangat rentan terhadap menurunnya kadar estrogen dengan konsekuensi langsung terhadap kehilangan masa tulang (osteoporosis). Androgen, seperti testosteron, meningkatkan anabolisme dan meningkatkan masa tulang.

2. Sendi

Artikulasi atau sendi adalah tempat pertemuan dua atau lebih tulang. Tulang-tulang ini dipadukan dengan berbagai cara, misalnya dengan kapsul sendi, pita fibrosa, ligament, tendon, fasia, atau otot. Sendi diklasifikasikan sesuai dengan strukturnya.

a. Sendi fibrosa (sinartrodial)

Merupakan sendi yang tidak dapat bergerak. Tulang-tulang dihubungkan oleh serat-serat kolagen yang kuat. Sendi ini biasanya terikat misalnya sutura tulang tengkorak.

b. Sendi kartilaginosa (amfiartrodial)

Permukaan tulang ditutupi oleh lapisan kartilago dan dihubungkan oleh jaringan fibrosa kuat yang tertanam kedalam kartilago misalnya antara korpus vertebra dan simfisis pubis. Sendi ini biasanya memungkinkan gerakan sedikit bebas.

c. Sendi synovial (diartrodial)

Sendi ini adalah jenis sendi yang paling umum. Sendi ini biasanya memungkinkan gerakan yang bebas (mis., lutut, bahu, siku, pergelangan tangan, dll.) tetapi beberapa sendi sinovial secara relatif tidak bergerak (mis., sendi sakroiliaka). Sendi ini dibungkus dalam kapsul fibrosa dibatasi dengan membran sinovial tipis. Membran ini mensekresi cairan sinovial ke dalam ruang sendi untuk melumasi sendi. Cairan sinovial normalnya bening, tidak membeku, dan tidak berwarna atau berwarna kekuningan. Jumlah yang ditemukan pada tiap-tiap sendi normal relatif kecil (1 sampai 3 ml). hitung sel darah putih pada cairan ini normalnya kurang dari 200 sel/ml dan terutama adalah sel-sel mononuclear. Cairan synovial juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi rawan sendi.

Permukaan tulang dilapisi dengan kartilago artikular halus dan keras dimana permukaan ini berhubungan dengan tulang lain. Pada beberapa sendi terdapat suatu sabit kartilago fibrosa yang sebagian memisahkan tulang-tulang sendi (mis., lutut, rahang)

Jenis sendi synovial :

a)      Sendi peluru, missal pada persendian panggul dan bahu, memungkinkan gerakan bebas penuh.

b)      Sendi engsel memungkinkan gerakan melipat hanya pada satu arah dan contohnya adalah siku dan lutut.

c)      Sendi pelana memungkinkan gerakan pada dua bidang yang saling tegak lurus. Sendi pada dasar ibu jari adalah sendi pelana dua sumbu.

d)      Sendi pivot contohnya adalah sendi antara radius dan ulna. Memungkinkan rotasi untuk melakukan aktivitas seperti memutar pegangan pintu.

e)      Sendi peluncur memungkinkan gerakan terbatas kesemua arah dan contohnya adalah sendi-sendi tulang karpalia di pergelangan tangan.

3. Otot Rangka

a. pengertian otot ( musculus)

Otot (musculus) merupakan suatu organ atau alat yang memungkinkan tubuh dapat bergerak. Ini adalah suatu sifat penting bagi organisme. Gerak sel terjadi karena sitoplasma mengubah bentuk. Pada sel – sel, sitoplasma ini merupakan benang – benang halus yang panjang disebut miofibril. Kalau sel otot mendapat rangsangan maka miofibril akan memendek. Dengan kata lain sel otot akan memendekkan dirinya kearah tertentu (berkontraksi).

b. Ciri-ciri Otot

1. Kontraktilitas

Serabut otot berkontraksi dan menegang, yang dapat atau mungkin juga tidak melibatkan pemendekan otot. Serabut akan terolongasi karena kontraksi pada setiap diameter sel berbentuk kubus atau bulat hanya akan menghasilkan pemendekan yang terbatas.

2. Eksitabilitas

Serabut otot akan merespon dengan kuat jika distimulasi oleh implus saraf.

3. Ekstensibilitas

Serabut otot memiliki kemampuan untuk meregang melebihi panjang otot saat relaks.

4. Elastilitas

Serabut otot dapat kembali ke ukurannya semula setelah berkontraksi atau meregang.

OTOT DAN KERJA OTOT

Otot rangka merupakan setengah dari berat badan orang dewasa. Fungsi utamanya adalah untuk menggerakan tulang pada artikulasinya. Kerja ini dengan memendekkan (kontraksi) otot. Dengan memanjang (relaksasi) otot memungkinkan otot lain untuk berkontraksi dan menggerakan tulang.

Otot ada yang melekat langsung pada tulang, tetapi dimana bagian terbesarnya mempengaruhi fungsi (mis., pada tangan), tangan yang berhubungan langsung dengan tulang, atau dimana kerjanya perlu dikonsentrasikan, otot dilekatkan dengan tendon fibrosa. Tendon menyerupai korda, seperti tali, atau bahkan seperti lembaran (mis.,pada bagian depan abdomen). Tidak ada otot yang bekerja sendiri. Otot selalu bekerja sebagai bagian dari kelompok, dibawah control system saraf.

Fungsi otot dapat digambarkan dengan memperhatikan lengan atas. Otot bisep dari lengan atas dilekatkan oleh tendon ke skapula. Perlekatan ini biasanya tetap stasioner dan adalah asal (origo) dari otot. Ujung yang lain dari otot dilekatkan pada radius. Perlekatan ini untuk menggerakan otot dan diketahui sebagai insersio dari otot.

Bisep adalah otot fleksor; otot ini menekuk sendi, mengangkat lengan saat ia memendek. Otot ini juga cenderung memutar lengan untuk memposisikan telapak tengadah karena titik insersinya. Otot trisep pada punggung lengan atas adalah otot ekstensor; otot ini meluruskan sendi, mempunyai aksi yang berlawanan dengan otot bisep.

Selama fleksi sederhana (menekuk) siku :

a)      Bisep kontraksi ? ini adalah penggerak utama

b)      Trisep rileks secara refleks ? ini adalah antagonis

c)      Otot tertentu pada lengan berkontraksi untuk mencegah gerakan berguling

d)      Otot di sekitar bahu berkontaksi untuk memantapkan sendi bahu

 STRUKTUR OTOT RANGKA

Otot rangka tersusun atas sejumlah besar serat-serat otot. Sel-sel silindris tidak bercabang. Otot ini disokong oleh jaringan ikat dan mempunyai banyak suplai darah dan saraf. Setiap sel mempunyai banyak nuklei dan mempunyai penampilan lurik. Dindingnya atau sarkolema, mengandung myofibril yang dibungkus dengan rapat dalam sarkoplasma cair. Didalamnya juga ada banyak mitokondria. Warna merah dari otot berhubungan dengan mioglobin, suatu protein seperti hemoglobin dalam sarkoplasma.

Setiap miofibril mempunyai lurik (striasi) terang dan gelap secara bergantian, disebut pita I dan A secara berurutan. Striasi disebabkan oleh 2 tipe filamen, satu mengandung proteinaktin, dan lainnya mengandung protein myosin.

Kontraksi otot adalah karena reaksi filament aktin dan miosin satu sama lain, seperti ketika mereka menyisip satu sama lain dan menarik ujung dari sel otot saling mendekat. Serat otot memendek sampai dengan sepertiga dari panjangnya saat kontraksi.

Serat-serat otot biasanya menjalar sejajar terhadap arah tarikan, baik tanpa tendon (otot kepeng) mis., otot interkostal, atau dengan tendon pada ujungnya (otot fusiformis) mis., otot bisep. Otot-otot ini mempunyai rentang gerak yang besar tetapi relative lemah.

Otot pennate lebih kuat daripada tipe otot di atas, tetapi mempunyai rentang gerak lebih pendek. Pada otot ini, serat-serat menjalar membentuk sudut terhadap arah tarikan dan menyisip ke dalam tendon sentral atau tendon pengimbang.

 HISTOLOGY  OTOT

Ada tiga jenis jaringan otot yang dapat dibedakan atas dasar strukturnya dan ciri fiologis yaitu otot polos, otot lurik, dan otot jantung.

§  Otot polos (smooth muscle/involuntary muscle)

Otot polos mengandung sel berbentuk spindle dengan panjang 40-200 µm dengan inti terletak di tengah. Myofibril ini sukar diperlihatkan dan tidak mempunyai corak melintang. Serabut reticular transversa menghubungkan sel-sel otot yang berdekatan dan membentuk suatu ikatan sehingga membentuk unik fungsional. Otot polos tidak dibawah pengaruh kehendak.

§  Otot lurik (skeleton muscle/voluntary muscle)

Otot lurik mengandung sel-sel otot (serabut otot) dengan ukuran tebal 10-100 µm dan panjang 15 cm. Serabut otot lurik berasal dari myotom, inti terletak dipinggir, dibawah sarcolema.memanjang sesuai sumbu panjang serabut otot. Beberapa serabut otot bergabung membentuk berkas otot yang dibungkus jaringan ikat yang disebut endomycium. Bebefrapa endomycium disatukan jaringan ikat disebut perimycium. Beberapa perimycium dibungkus oleh jaringan ikat yang disebut epimycium (fascia). Otot lurik dipersyafi oleh system cerebrosfinal dan dapata dikendalikan. Otot lurik terdapat pada otot skelet, lidah, diaphragm, bagian atas dinding oesophagus.

§  Otot Jantung

Terdiri dari serabut otot yang bercorak yang bersifat kontraksinya bersifat otonom. Tetapi dapat dipengaruhi system vagal. Serabutnya bercabang-cabang, saling berhubungan dengan serabut otot di dekatnya. Intinya berbentuk panjang dan terletajk di tengah.Sarkosom jauh lebih banyak dari pada otot rangka.

PERSARAFAN OTOT RANGKA

Otot dipersarafi oleh 2 serat saraf pendek :

1.      Saraf sensorik yang membawa impuls dari otot, terutama dari reseptor regangan khusus, gelondong otot

2.      Saraf motorik yang membawa impuls ke otot untuk memicu kontraksi otot

Korpus sel dari sel-sel saraf motorik terdapat dalam kornu anterior substansia grisea dalam medula spinalis. Setiap sel saraf mempunyai serat utama atau akson yang bercabang untuk mempersarafi 50 sampai 200 serat otot. Semua korpus sel mempersarafi satu sel otot yang terletak berdekatan dalam medulla spinalis. Impuls saraf mencapai setiap serat otot kira-kira di bagian tegahnya, pada motor end plate. Datangnya impuls saraf ini menyebabkan simpanan asetilkolin dilepaskan dari motor end plate. Asetilkolin bekerja untuk memperkuat impuls saraf. Ini menyebabkan gelombang besar aktivitas listrik untuk menjalar sepanjang otot, menimbulkan perubahan yang menyebabkan otot berkontraksi. Kekuatan kontaksi tergantung pada jumlah serat-serat yang terstimulasi. Bila impuls berhenti maka otot rileks.

4. Tendon

Tendon merupakan berkas (bundel) serat kolagen yang melekatkan otot ke tulang. Tendon menyalurkan gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot ke tulang. serat kolagen dianggap sebagai jaringan ikat dan dihasilkan oleh sel-sel fibroblas.

5. Ligament

Ligament adalah taut fibrosa kuat yang menghubungkan tulang ke tulang, biasanya di sendi. Ligament memungkinkan dan membatasi gerakan sendi.

6. Bursae

Adalah  kantong kecil dari jaringan ikat. Dibatasi oleh membran sinovial dan mengandung cairan sinovial. Bursae merupakan bantalan diantara bagian-bagian yang bergerak seperti pada olekranon bursae terletak antara prosesus olekranon dan kulit

ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM MUSCULOSKELETAL PADA KEHAMILAN

Trimester  I

Pada trimester ini tidak banyak perubahan pada musculoskeletal. Akibat peningkatan kadar hormone estrogen dan progesteron, terjadi relaksasi dari jaringan ikat, kartilago, dan ligament juga meningkatkan tingkat jumlah cairan synovial. Bersamaan dua keadaan tersebut meningkatkan fleksibilitas dan mobilitas persendian. Keseimbangan kadar kalsium selama kehamilan biasanya nomal apabila asupan nutrisinya khususnya produksi susu terpenuhi. Tulang dan gigi biasanya tidak berubah pada kehamilan yang normal.

Karena pengaruh hormon estrogen dan progesteron, terjadi relaksasi dari ligament-ligament dalam tubuh menyebabkan peningkatan mobilitas dari sambungan/otot-otot pada pelvic. Bersamaan dangan membesarnya ukuran terus menyebabkan perubahan yang drastis pada kurva tulang belakang yang biasanya menjadi salah satu ciri pada seorang ibu hamil. Perubahan-perubahan tersebut dapat meningkatkan ketidaknyamanan dan rasa sakit pada bagian belakang yang bertambah seiring dengan penambahan umur kehamilan.

Trimestre II

Selama trimester kedua mobilitas persendian akan berkurang terutama pada daerah siku dan dan pergelangan tangan dangan meningkatnya retensi cairan pada jaringan konektif/jarinngan yang berhubungan disekitarnya.

Trimeser III

Sendi pelvic pada saat kehamilan sedikit dapat bergerak. Perubahan tubuh secara bertahap dan peningkatan berat wanita hamil menyebabkan postur dan cara berjalan wanita berubah secara menyolok. Peningkatan distensi abdomen yang membuat panggul miring kedepan, penurunan tonus otot perut dan peningkatan berat badan pada ahir kehamilan membutuhkan penyesuaian ulang (redignment) kurvatura spinalis. Pusat gravitasi wanita bergeser kedepan. Kurva lumbo sacrum normal harus semakin melengkung dan didaerah servikodosral harus terbentuk kurvatura (fleksi anterior kepala berlebuhan) untuk mempertahankan keseimbangan. Payudara yang besar dan posisi bahu bungkuk saat berdiri akan semakin membuat kurva punggung dan kurva menonjol. Pergerakan menjadi lebih sulit. Struktur dan otot tulang belakang bagian tengah dan bawah mendapat tekanan berat. Wanita muda yang cukup berbobot dapat mentoleransi perubahan ini tanpa keluhan. Akan tetapi wanita yang tua akan dapat mengalami gangguan punggung atau nyeri punggung yang cukup berat selama dan segera setelah kehamilan.

Otot dinding perut meregang dan akhirnya kehilangan sedikit tonus otot. Selama trimester ketiga otot rektus abdominis dapat memisah, menyebabkan isis perut menonjol di garis tengah tubuh. Umbilicus menjadi lebih datar atau menonjol. Setelah melahirkan tonus otot secra bettahap kembali, tetapi pemisahan otot (dilatasi racti abdominis)menetap.

Hormone progesteron dan hormon estrogen relaxing menyebabkan relaxasi jaringan ikat dan otot-otot, hal ini masimal terjadi pada satu minggu terahir kehamilan, proses relaksasi ini memeberikan keasempatan pada panggul untukmeningkatkan kapasitasnya sebagai persiapan proses persalinan, tulang public melunakmenyerupai tulang sendipanggul yang tidak stabil, pada ibu hamil hal ini menyebabkan sakit pinggang. Postur tubuh wanita secra bertahap mengalami perubhan karena janin membesar dalam abdomen sehingga untuk mengkonpensai penambahan berat ini, bahu lebih tertarik ke belakang dan tulang lebih melengkung, sendi tulang belakang lebih lentur dan dapat menyebabkan nyeri punggung, sendi pada beberapa wanita.

Lordosis progresif merupakan gambaran yang karakteristiknya pada kehamilan normal. Untuk mengkompensasi posisi anterior uterus yang semakin membesar, lordosis menggeser pusat gravitasi ke belakang pada tungkai bawah. Mobilitas sendi sakroiliaka, sakrorksigeal dan sendi pubis bertambah besar dan menyebabkan rasa tidak nyaman di bagian bawah punggung khususnya pada akhir kehamilan. Selama trimester ahir rasa pegal, mati rasa dan lemah dialam oleh anggota badan atas yang disebabkan lordosis yang besar fleksi anterior leher dan merosotnya lingkr bahu yang akan menimbulkan traksi pada nervus ulnaris dan medianus (Crisp dan dr. Francisco, 1964). Ligamen retundum mengalami hipertropi dan dapat tekanan dari uterus  yang mengakibatkan rasa nyeri pada ligament tersebut.

Read More

Jurnal manajemen pelayanan kesehatan

Jurnal manajemen pelayanan kesehatan

    * 1. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan CONTRACTING OUT PELAYANAN KESEHATAN: SEBUAH ALTERNATIF SOLUSI KETERBATASAN KAPASITAS SEKTOR PUBLIK

    * 2. ABSTRAK Contracting out merupakan praktik yang dilakukan pemerintah atauperusahaan swasta untuk mempekerjakan dan membiayai agen dari luar untukmenyediakan pelayanan tertentu daripada mengelolanya sendiri. Alasanmengontrakkan adalah bahwa penyedia pelayanan publik kurang memiliki motivasiuntuk menggunakan sumber daya dengan efisien, dan bahwa penyedia swasta (ataumandiri) lebih efisien daripada penyedia publik. Contracting memisahkan denganjelas peran sebagai pembayar atau pembeli dan peran sebagai penyedia pelayanan,serta mengaitkan pembayaran dengan kinerja penyedia pelayanan. Menurut teoriekonomi klasik, contracting merangsang kompetisi di antara penyedia pelayanandalam pasar terkelola, mendorong kesadaran biaya di antara penyedia maupunpembeli pelayanan, dan memperbaiki transparansi dalam negosiasi. Penyediapelayanan dipaksa untuk meminimalkan biaya produksi, serta menyesuaikan harga-harga untuk memenuhi permintaan dan keperluan pembeli pelayanan. Semua inimemberikan sumbangan ke arah efisiensi. Selain itu, contracting meningkatkantanggung jawab manajerial desentralisasi, suatu pergeseran yang akan menghasilkanefisiensi dibandingkan dengan struktur birokratik lama yang sangat sentralistis, yangtidak peka terhadapimplikasi biaya dari setiap keputusan alokasi. Sebagaimana model penyediaanpelayanan kesehatan apapun, pendekatan kontrak bukan merupakan panasea (=obatmujarab bagi segala penyakit) untuk semua masalah kesehatan. Tetapi sehubungandengan keterbatasan kapasitas absorbsi di sektor pemerintah, contracting outmerupakan sebuah alternatif strategi yang pantas dipertimbangkan untukmeningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan di negara-negara berkembang sepertiIndonesia. Monitoring dan evaluasi merupakan instrumen penting untukmenunjukkan keunggulan relatif contracting out

    * 3. PENGANTAR Sejak dekade 1980-an terdapat dorongan kebijakan internasional yang kuatuntuk memperkenalkan mekanisme pasar dalam pelayanan kesehatan di negara-negara berkembang dan mengurangi peran negara. Alasan yang melatari dorongan ituadalah tidak memadainya sumbersumber daya pemerintah untuk menyediakanpelayanan kesehatan universal. Selain itu, struktur tipikal di sektor pemerintah ataupublik di negaranegara berkembang tidak selalu kondusif untuk memperluas akses,meningkatkan kualitas pelayanan, maupun memastikan efisiensi penggunaan dana.Upaya untuk memperbaiki kualitas pelayanan publik umumnya gagal karenaterbentur oleh keterbatasan kapasitas pemerintah, campur tangan politik, sumber dayayang tidak memadai, kekakuan pemanfaatan tenaga kerja. Sebagai contoh, sebagianbesar fasilitas kesehatan di Kamboja menunjukkan kinerja yang buruk karenakekurangan dana, manajemen tidak adekuat, penggunaan sumber daya tidak efisien,dan motivasi yang buruk di kalangan pegawai negeri. Di sisi lain, sektor swastaberkembang dengan pesat dalam penyediaan pelayanan kesehatan. Timbul minatuntuk memobilisasi sumber-sumber daya sector swasta dalam rangka memperluasdan meningkatkan skala pelayanan kesehatan (misalnya, Global Fund, PEPFAR,MDGs). Dengan konteks keterbatasan kapasitas pemerintah di satu pihak dalammemperluas akses pelayanan kesehatan dan pesatnya perkembangan sektor swasta dilain pihak, salah satu isu kebijakanreformasi kesehatan yang hangat dibicarakanakhirakhir ini adalah model penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang disebutcontracting out. Dengan contracting out, pihak pemerintah tidak menyediakan sendiripelayanan kesehatan, melainkan melakukan kontrak dengan agen luar yang disebutkontraktor untuk menyediakan barang atau pelayanan kesehatan kepada penerimapelayanan (beneficiary). Dengan contracting out, pemerintah dapat memobilisasisumber daya sektor swasta untuk kepentingan tercapainya tujuan-tujuan kesehatannasional. Secara teoretis contracting out memberikan sejumlah keuntungan, dengan

    * 4. cara mengaitkan pembiayaan pemerintah dan kinerja penyedia pelayanan dalammemberikan pelayanan. Mengontrakkan pelayanan sektor publik merupakan praktiklumrah di negara-negara maju. Pertanyaannya, dapatkah model contracting outditerapkan di negara berkembang seperti Indonesia untuk menyediakan pelayanankesehatan? Jika ya jawabannya, untuk kondisi permasalahan dan jenis pelayananbagaimana contracting out tepat untuk diterapkan? Makalah ini menyajikan definisi contracting, mengupas alasan rasionalmelakukan contracting, menyajikan jenis pelayanan, serta kemampuannya untukdikontrakkan, menguraikan sejumlah kasus pengalaman implementasi contracting dinegaranegara lain, dan mengulas sejumlah isu berkaitan dengan contractingpelayanan kesehatan.

    * 5. DEFINISI Harding dan Preker8 mendefinisikan contracting “a purchasing mechanismused to acquire a specified service, of a defined quantity, quality, at an agreedonprice, from a specific provider, for a specified period”. Artinya, contracting adalahsuatu mekanisme pembelian yang digunakan untuk mendapatkan pelayanan tertentu,dengan kuantitas dan kualitas tertentu, dan harga yang disepakati, dari suatu penyediapelayanan tertentu, selama suatu periode waktu tertentu. Berbeda dengan transaksisesaat antara pembeli dan penjual, istilah “contracting” mengandung arti sebuahhubungan terus - menerus selama suatu periode, didukung dengan kesepakatankontrak. Kontrak formal (formal contracting) menyebutkan dengan eksplisit jenis,kuantitas, dan periode waktu pemberian pelayanan oleh sebuah penyedia pelayananswasta atas nama pemerintah, disertai aturan pembayaran, dalam format yangmengikat secara hukum.6 Tetapi menurut Palmer sebagaimana dikutip Waters, et al.6ada juga kontrak “informal” (informal contracting) yang berisikan perjanjian implisitantara pemerintah dan agen sektor swasta, biasanya berdasarkan kepercayaan (trust)dan hubungan jangka panjang.Gambar 1 menyajikan pola umum contracting pelayanan.

    * 6. Berdasarkan jenis pelayanan kesehatan yang dikontrakkan, contracting dapatdibedakan menjadi (Rosen seperti dikutip Waters: (1) pelayanan kesehatan; (2)pelayanan penunjang (ancillary services); dan (3) manajemen. Mills2 membagi duajenis pelayanan yang dikontrakkan: (1) pelayanan klinis; (2) pelayanan nonklinis.Berdasarkan desain perjanjian kontrak itu sendiri, contracting dibedakan menjadi,: (1)contracting out; (2) contracting in; (3) franchising; (4) leasing. Pavignani danColombo10 memberikan batasan contracting out “the practice of public sector orprivate firms of employing and financing an outside agent to perform some specifictask rather than managing it themselves”. Artinya, contracting out adalah praktikyang dilakukan oleh sektor pemerintah atau perusahaan swasta untuk mempekerjakandan membiayai agen dari luar untuk melakukan sejumlah tugas-tugas tertentudaripada mengelolanya sendiri. Liu, mendefinisikan contracting out “theimplementation of an agreement between the government (purchaser) and providersin which providers are paid for the provision of defined services to specified targetpopulations for defined results”. Artinya, contracting out adalah implementasi dari suatu perjanjian antarapemerintah (pembeli) dan penyedia pelayanan yaitu penyedia pelayanan dibayaruntuk memberikan pelayanan tertentu kepada populasi sasaran tertentu dengan hasil –hasil tertentu. Sebagai contoh, pemerintah mengontrakkan fungsi-fungsi dinaskesehatan seperti pelayanan preventif dasar, atau kampanye pendidikan kesehatan,kepada organisasi swasta, yang beroperasi di luar fasilitas pemerintah atau publik.

    * 7. Gambar 2 menyajikan desain dan mekanisme kerja contracting. Perhatikan, karakteristik kunci dalam contracting adalah adanya pernyataaneksplisit tentang elemen-elemen kontrak yang disepakati oleh pihak pemberi kontrakdan kontraktor untuk diwujudkan dalam periode waktu tertentu. Kontraktor memilikitanggung jawab penuh dalam hal manajemen internal untuk menyediakan pelayanan,baik dalam mengangkat pekerja, memecat pekerja, menentukan upah dan gaji,maupun mengadakan dan mendistribusikan barang dan pelayanan. Karakteristikpenting lainnya adalah adanya keterikatan yang jelas antara pembayaran (payment)dan kinerja (performance) pemberi pelayanan3, yang didukung oleh sistemmonitoring dan evaluasi (M&E). Indikator kinerja mencakup akses, efisiensi,kualitas, dan keadilan, yang ditunjukkan oleh kontraktor, tercantum dalam perjanjiankontrak. Dengan demikian, M&E merupakan instrumen yang sangat vital dalamcontracting out. Pavignani dan Colombo10 mendefinsikan contracting in “a subdivision of theparent organization (such as a hospital, a number of doctors, etc) subcontracted forthe provision of goods or services”. Artinya, contracting in adalah melakukansubkontrak kepada sebuah divisi yang berada di bawah struktur organisasi yangbersangkutan (misalnya sebuah rumah sakit, sejumlah doktor, dan sebagainya) untuk

    * 8. menyediakan barang atau pelayanan. Dengan kata lain, kontraktor dalam contractingin adalah bagian atau divisi dari organisasi itu sendiri. Sebagai contoh, sebuah rumahsakit pemerintah mengontrak sebuah organisasi swasta untuk menyediakanprosedurprosedur rutin (pelayanan laboratorium), atau pelayanan spesialistik(radiologi) di dalam rumah sakit, untuk melengkapi pelayanan yang dilakukan olehrumah sakit sendiri. Tetapi contracting in bias juga berarti memasukkan manajemenswasta dari luar untuk menjalankan pelayanan pemerintah. Sebagai contoh, sebuahrumah sakit menyewa perusahaan swasta untuk menjalankan pekerjaan kebersihandan penyediaan makanan (catering) di dalam fasilitas rumah sakit tersebut. Franchising adalah suatu bentuk contracting yaitu pemerintah memberikanhak kepada kontraktor (hak tersebut bisa eksklusif atau noneksklusif), untukmemberikan pelayananpelayanan tertentu yang akan dibayar oleh pasien dari suatupopulasi.9 Leasing adalah bentuk contracting yaitu pemerintah mengadakan fasilitasatau peralatan dari sumber luar berdasarkan persetujuan sewa, bukan memilikifasilitas atau peralatan itu.MENGAPA CONTRACTING OUT? Terdapat sejumlah alasan teoretis untuk melakukan contracting out. Pertama,contracting out memisahkan dengan jelas peran sebagai pembayar atau pembeli danperan sebagai penyedia pelayanan, serta mengaitkan pembayaran dengan kinerjapenyedia pelayanan. Di banyak negara berkembang, yang selama ini kerap terjadiadalah sebagian besar fasilitasfasilitas kesehatan khususnya rumah sakit pemerintah,dibiayai melalui alokasi anggaran (disebut global budget) yang tidak secara langsungberhubungan dengan jumlah maupun kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan.Meskipun fasilitas-fasilitas itu diawasi departemen kesehatan, tetapi biasanya bersifatsangat umum, normatif, dan tidak efektif. Hukuman terhadap kinerja burukmerupakan kejadian langka. Akibatnya, staf di sektor pemerintah tidakberkepentingan untuk menunjukkan kinerja yang baik. Model contracting outmembedakan dengan jelas peran pihak pembayar dan penyedia pelayanan, sehingga

    * 9. tanggung jawab dan akuntabilitas manajerial di pihak pemberi pelayanan maupun dipihak pembayar akan meningkat. Desentralisasi pengambilan keputusan membuatpara penyedia pelayanan kesehatan lebih leluasa untuk membuat keputusan alokasiyang lebih efisien daripada yang dihasilkan melalui birokrasi yang sangat sentralistisdan kurang peka terhadap implikasi biaya dari keputusankeputusan alokasi.Keterikatan pembayaran dengan kinerja membuat penyedia pelayanan kesehatanbekerja dengan lebih keras. Dengan cara demikian, contracting out mendorongterjadinya efisiensi alokatif, yaitu situasi yang input ataupun output digunakan sebaikmungkin dalam ekonomi sedemikian sehingga tidak mungkin lagi dicapaipertambahan output ataupun kesejahteraan yang lebih baik. Kedua, contracting outmemaparkan para penyedia pelayanan kepada pasar kompetitif. Struktur pasarmemberikan pengaruh besar terhadap perilaku penyedia pelayanan. Menurut teoriekonomi klasik, kompetisi menimbulkan tekanan kepada pemberi pelayananpemerintah maupun swasta untuk meningkatkan kinerja, baik dalam pelayananmaupun harga. Kompetisi memaksa pemberi pelayanan untuk menyesuaikan harga(disebut price taking, bukannya price setting seperti dalam situasi monopoli), sesuaidengan permintaan dan kebutuhan pembeli pelayanan. Hubungan kontraktual dalamcontracting out mendorong para manajer penyedia maupun pembeli pelayanan untuksadar terhadap biaya tinggi. Tanpa menurunkan kualitas yang sudah disepakati dalamperjanjian kontrak, para manajer akan berusaha meminimalkan biaya produksi.Dalam pasar kompetitif sempurna, bidding kompetitif akan menghasilkan tingkatharga yang secara social optimum, artinya optimum dari perspektif masyarakatkeseluruhan. Contoh, penelitian Keeler, seperti dikutip Waters dan Hussey14menunjukkan, harga pelayanan medik rumah sakit lebih murah di California, sebabtingkat konsentrasi rumah sakit di California lebih rendah daripada negara bagianlainnya.Salah satu cara penyedia pelayanan meminimalkan biaya produksi adalahmengadopsi teknologi inovatif. Gambar 3 menyajikan perubahan biaya produksi

    * 10. sebagai implikasi penerapan teknologi inovatif, dengan asumsi tidak ada perubahankualitas pelayanan. Gambar 3A menunjukkan keadaan yang adopsi teknologimenurunkan biaya produksi, sehingga barang atau pelayanan yang dihasilkan menjadilebih murah. Sebaliknya, Gambar 3B menunjukkan keadaan yang adopsi teknologimembuat produk menjadi lebih mahal tanpa meningkatkan kualitas. Manajer penyedia pelayanan tentu memilih teknologi yang menurunkan,bukannya meningkatkan ongkos produksi, untuk menghasilkan tingkat output yangsama. Dengan demikian, contracting out mendorong terjadinya efisiensi teknis, yaitukeadaan yang kuantitas output tertentu diproduksi dengan kombinasi biaya terendah.Implikasi dari efisiensi teknis di tingkat mikro, contracting out dalam lingkunganpasar kompetitif membawa kepada alokasi sumber daya yang lebih efisien daripadayang dapat diharapkan dari ekonomi terpimpin (command economy) ataupun solusinonpasar di tingkat makro. Di sisi lain, contracting juga menumbuhkan pasar danmerangsang kompetisi.

    * 11. Ketiga, contracting out mendorong perencanaan yang lebih baik, di pihakpembayar/ pembeli pelayanan maupun kontraktor penyedia pelayanan. Sebab dengancontracting, kuantitas pelayanan, kualitas pelayanan, daya tanggap (responsiveness),populasi sasaran pelayanan, kebutuhan kesehatan, dan berbagai isu lainnya, perludiidentifikasi dengan jelas. Baik pemberi kontrak maupun kontraktor memfokuskankepada pencapaian hasil-hasil yang terukur dengan objektif. Implikasinya, pemberikontrak maupun kontraktor terdorong untuk membuat perencanaan dengan lebih baik. Keempat, contracting out mengurangi kerepotan pemerintah dalam pemberianpelayanan, sehingga pemerintah dapat lebih memfokuskan kepada peran pentingstewardship, seperti perencanaan, penetapan standar mutu, regulasi, dan pembiayaan.Pemerintah dapat memanfaatkan contracting out untuk penyediaan pelayanankelompok masyarakat rawan di daerah-daerah yang kurang atau tidak mendapatkanpelayanan (unserved atau underserved). Dengan demikian memperbaiki keadilanakses pelayanan. Kelima, contracting membantu pemerintah mengatasiketerbatasan“absorptive capacity” Victora mendefinisikan kapasitas absorpsi, “thedegree to which additional funds can be effectively spent”. Artinya, kapasitasabsorpsi adalah derajatkemampuan membelanjakan tambahan dana dengan efektif. Asumsi yang digunakanlembaga donor, aliran bantuan luar negeri memberikan dampak positif terhadap lajupertumbuhan negara resipien. Demikian pula Tujuan-Tujuan Pembangunan Milenium(MDGs) mengasumsikan, tujuan-tujuan pembangunan kesehatan dapat dicapaidengan lebih cepat jika skala intervensi kesehatan ditingkatkan (scaling-up).20 Tetapibenarkah demikian? Temuan kontroversial akhir-akhir ini menunjukkan, efektivitasbantuan luar negeri terhadap pertumbuhan tergantung kualitas institusi dan kebijakanNegara penerima donor.21 Sebagaimana disajikan Gambar 4, sampai pada titiksaturasi tertentu, “aid saturation point”, yaitu sekitar 15% - 45% dari PDB, manfaatmarginal dari pertambahan aliran bantuan akan menjadi negatif!20 Menurut deRenzio20, makin besar dan cepat peningkatan aliran bantuan, makin cepat pula terjadidampak marginal yang makin menurun (diminishing return), dan makin cepat terjadi

    * 12. saturasi (kejenuhan), sebab “hujan bantuan” akan membuat sistem berada di bawahtekanan alias “kewalahan” atau “kedodoran”.De Renzio20 menyebut sejumlah kemungkinan factor penyebab keterbatasankapasitas absorpsi: (1)hambatan makroekonomi (misalnya, “Dutch Disease Effect”); (2) hambataninstitusional dan kebijakan; (3) Hambatan teknis dan manajerial; (4) Hambatan yangditimbulkan oleh perilaku donor. Contoh hambatan teknis dan manajerial, Oliviera-Cruz mengatakan, kapasitas absorpsi berhubungan erat dengan beberapa isuinstitusional dan administratif, seperti bertele-telenya (over-cumbersome) aturan,regulasi, dan prosedur, rendahnya kemampuan dan motivasi staf, larangan rekrutmen(kekakuan penggunaan tenaga kerja), kontrak yang tidak memungkinkan pemecatanstaf, dan rendahnya komitmen manajer. Pertanyaannya, apakah karena efektivitaspenggunaan dana menjadi negatif setelah titik saturasi, lalu aliran sumber daya perludikurangi atau distop? Vademoortele dan Roy23 tidak berpendapat demikian.Penyerapan dana yang tidak memadai memang mengakibatkan inefisiensi. Tetapi,kapasitas absorpsi, seperti disebutkan di muka, dipengaruhi oleh banyak faktor dantidak bersifat tetap, bisa berubah dalam jangka pendek. Reformasi struktural dan

    * 13. peningkatan kapasitas institusi yang dibutuhkan untuk memperbaiki manajemen danmelawan korupsi, yang diperlukan untuk memperbaiki kapasitas absorpsi, semuanyamembutuhkan uang ekstra. Ketidakmemadaian penyerapan dan inefisiensi bukanmerupakan keadaan yang berdiri sendiri, melainkan sangat saling tergantung.Artinya, hambatan kapasitas absorpsi terjadi juga karena kurangnya dana. Jadi,tambahan sumber daya merupakan prasyarat untuk mengurangi keterbatasankapasitas absorbsi, bukan sebaliknya, kapasitas absorpsi dapat ditingkatkan denganmengurangi sumber daya.JENIS PELAYANAN DAN TINGKAT KEMAMPUANNYA UNTUKDIKONTRAKKANMenjawab pertanyaan di awal artikel ini tentang dapatkah model contracting outditerapkan di Negara berkembang seperti Indonesia untuk menyediakan pelayanankesehatan, dan jika ya, untuk kondisi permasalahan dan jenis pelayanan bagaimanacontracting out tepat untuk diterapkan. Berikut disajikan Tabel 1 tentang jenispelayanan dan kemampuannya untuk dikontrakkan.

    * 14. PENGALAMAN CONTRACTING DI NEGARA LAINMengontrakkan pelayanan kesehatan merupakan hal lumrah di negara-negara maju,misalnya AS, Finlandia, Kanada, Belanda, dan Inggris. Sebagai contoh, sejak 1948National Health Service (NHS) di Inggris telah melakukan negosiasi, merumuskandan membuat perjanjian kontrak dengan General Practitioners (GP) sebagaikontraktor independen, untuk memberikan pelayanan kesehatan primer.24 Demikianpula pendekatan kontrak pelayanan kesehatan merupakan model yang lumrahdilakukan dalam sistem managed care di AS . Dalam 15 tahun terakhir, contracting

    * 15. pelayanan kesehatan mulai dilakukan di sejumlah Negara berpendapatan menengahmaupun rendah. Sebagai contoh, Senegal dan Madagascar mengontrak NGO untukmemberikan program pelayanan gizi komunitas dalam skala besar di daerah sangatmiskin perkotaan maupun pedesaan yang tidak mendapatkan pelayanan kesehatanpemerintah maupun swasta. Kedua proyek bertujuan memperbaiki keadilan aksespelayanan, dengan fokus pemberian pelayanan untuk populasi rawan, seperti anak-anak, wanita hamil, dan wanita menyusui. Di Senegal dan Madagascar, NGO localdikontrak melalui tender, dengan kriteria eligibilitas yang jelas. Proses biddingmencakup tiga area: (1) Pelaksanaan keseluruhan proyek; (2) Seleksi NGO/ GIE yangakan melakukan supervisi; (3) Seleksi pekerja gizi komunitas (Community NutriitionWorkers, CNW). Di Senegal, Agetip ditunjuk melalui tender nonkompetitif sebagaipelaksana proyek keseluruhan atas nama pemerintah. Di Madagascar, sebuah unitproyek dibentuk oleh pemerintah dengan nama Secaline sebagai pelaksana proyekkeseluruhan. Kontrak yang diberikan kepada NGO dan GIE menyebutkan denganeksplisit pekerjaan yang harus dilakukan dan kinerja yang diharapkan. Untukmemonitor kualitas pelayanan dibangun sistem informasi manajemen yang sederhanatetapi efektif, dengan indikator monitoring antara lain: (1) persen anak yangditimbang setiap bulan di antara kohor penerima pelayanan; (2) persen wanita yangmenghadiri tes mingguan pendidikan kesehatan dan gizi. Tabel 2 menyajikan, jenispelayanan yang dikontrakkan tidak hanya pelayanan kesehatan tetapi jugamanajemen, supervisi, pelatihan, dan riset. Di Senegal, pelayanan nutrisidikontrakkan kepada Groupement d’Interet Economique (GIE), Tiap-tiap GIE terdiridari empat kawula muda, biasanya tidak memiliki pekerjaan, tinggal di lingkungankomunitas sasaran. Di Madagaskar, pelayanan nutrisi dikontrakkan kepada CNW,biasanya seorang wanita dari desa sasaran, yang dilatih oleh staf proyek (diMadagaskar), konsultan lokal atau lembaga pelatihan lokal (di Senegal).

    * 16. Menurut Marek contracting out di Senegal dan Madagaskar berhasil menurunkanmalnutrisi dan memanfaatkan keterlibatan masyarakat. Kedua proyek membuktikanbahwa pelayanan gizi preventif dapat dikontrakkan kepada tenaga kerja nonspesialis.Tulis Marek, tentang faktor-faktor yang melatari keberhasilan proyek contracting outdi kedua negara tersebut, “In many African countries, competition for serviceproviders exists, especially in urban areas where unemployment rates are high, andthe unemployed are often highly educated and can put their skills to the service of thecommunity if they are given a chance. In Madagsacar, for example, 40% of medicaldoctors are unemployed. This untapped pool of human resources, as well as localassociations, institutions, and traditional NGOs, can be mobilized and organized if therules of the game are clear, understood, and transparent”. Marek et al.,25menyimpulkan, meskipun pendekatan kontrak bukan merupakan panasea (=obatmujarab bagi segala penyakit) untuk memecahkan masalah nutrisi yang dihadapi

    * 17. Afrika, pendekatan tersebut memberikan alternatif yang perlu dipertimbangkan untukmeningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan. Bagaimanapun, klaim keberhasilanproyek di Senegal dan Madagascar tersebut harus ditanggapi dengan kritis, sebabsecara metodologis kesimpulan tersebut ditarik berdasarkan survei cross-sectionaltanpa kontrol. Di bagian Afrika lainnya, Mills et al . sebagaimana dikutip Waters etal.6 membandingkan biaya dan kualitas di dua rumah sakit pemerintah dan dua rumahsakit misi di pedalaman yang menerima hibah jumlah besar dari pemerintah.Eksperimen terkontrol menunjukkan, kedua rumah sakit misi memberikan pelayanandengan kualitas serupa dengan rumah sakit pemerintah, tetapi dengan unit cost yangjauh lebih rendah. Artinya, rumah sakit misi yang dikontrak pemerintah bekerjadengan lebih efisien. Di Asia Tenggara, pada tahun 1999 Departemen Kesehatan diKamboja melakukan contracting out dan contracting in dengan NGO dan perusahaanswasta nirlaba untuk memberikan paket pelayanan kesehatan esensial di 12 rumahsakit distrik, menggunakan desain eksperimen random.1,5,6 Pemberi pelayananswasta dipilih melalui bidding kompetitif berdasarkan proposal teknis dan proposalkeuangan, dan dibayar per kapita yang diliput sesuai harga bidding. Bukti awalmenunjukkan, pelayanan yang dikontrakkan menghasilkan cakupan antenatal,cakupan imunisasi, penggunaan pelayanan kesehatan, dan kualitas pelayanan, yanglebih tinggi, serta biaya out-of-pocket yang lebih rendah daripada pelayananpemerintah. Di Amerika Tengah, pemerintah El Salvador dan Guatemala melakukaneksperimen, menandatangani kontrak dengan NGO dan organisasi swasta sukarela(Private Voluntary Organizaion, PVO) untuk penyediaan pelayanan kesehatan primerdi daerah dengan cakupan pelayanan kesehatan formal rendah.6 Di El Salvador,Project Management Unit (PMU) membuat kontrak atas nama pemerintah dan BankPembangunan dengan NGO untuk penyediaan pelayanan kesehatan primer. Sebuahlembaga riset independen, PHRplus, melakukan evaluasi apakah contracting outmemberikan pelayanan lebih banyak dan berkualitas untuk dana yang dikeluarkan.17Temuan evaluasi menunjukkan,

    * 18. NGO memberikan pelayanan lebih banyak, tetapi dengan biaya lebih banyak pula.Selain itu ditemukan kelemahan M&E “internal” oleh kontraktor dan keenggananpemerintah untuk mempertahankan model. Project Management Unit (PMU) tidakmenganalisis data yang diperoleh dari NGO, dan pembayaran dilakukan otomatistanpa mengaitkan dengan kinerja. Kesimpulannya, M&E perlu diperbaiki jika modelcontracting out akan diteruskan. Dana Asuransi Sosial Costa Rica (CCSS) membelipelayanan kesehatan primer dari Koperasi Costa Rica, disebut COOPESALUD.26Abramson26 menganalisis M&E yang dilakukan CCSS. Temuantemuan Abramsonmenunjukkan, data M&E yang dikumpulkan CCSS tidak mampu memberikan kepadapembeli pelayanan informasi yang langsung berkaitan dengan tujuan kontrak maupunkinerja kontraktor. Indikator dalam kontrak tidak mengukur hasil secara kuantitatif.Abramson26 menyimpulkan, M&E yang dilakukan CCSS superfisial, didasarkanpada cakupan populasi, bukan pada efektivitas dan kualitas perlakuan, maupunefisiensi penggunaan sumber daya. Di Republik Dominika, tahun 1999 tiga buahdirektorat kesehatan provinsi mengontrak NGO untuk mendistribusikan alatkontrasepsi, melakukan program kampanye pendidikan keluarga berencana, danmelatih petugas kesehatan dalam kesehatan reproduksi. Mengontrakkan fungsipelatihan petugas kesehatan kepada NGO terbukti efektif. Sebuah perusahaan swastayang didanai oleh USAID melakukan supervisi terhadap kontrak, atas namapemerintah.1BEBERAPA ISU DALAM CONTRACTINGPengalaman penerapan contracting out di negara-negera berkembang beragam. Parakritikus mencatat beberapa masalah berkaitan dengan contracting out6,10,14,27: (1)biaya transaksi; (2) kapasitas pemerintah; (3) kapasitas pemberi pelayanan; (4)kompleksitas penentuan harga; (5) monitoring dan evaluasi (M&E). Pertama,menurut teori, dengan adanya kompetisi, penyedia pelayanan akan berusahameminimalkan biaya produksi, sehingga mendorong terjadinya efisiensi teknis.

    * 19. Tetapi jika terjadi biaya transaksi yang tinggi, berkaitan dengan desain, penulisan,negosiasi, implementasi, M&E kontrak, ataupun penyelesaianmasalah perselisihan, maka pemerintah tidak dapat memperoleh efisiensi yangdiharapkan dari contracting. Kedua, M&E merupakan instrumen vital dalamcontracting. Jika pemerintah tidak mengalokasikan sumber daya yang cukup untukM&E terhadap kinerja kontraktor, pemerintah tidak akan dapat menegakkan kontrakdengan efektif, dan tidak memperoleh hasil strategis yang diharapkan. Sebagaicontoh, pelaksanaan contracting out pelayanan preventif di Senegal dan Madagaskar,menganggarkan 13%-17% dari anggaran total proyek untuk membiayai monitoringdan evaluasi.25 Ketiga, jika jumlah penyedia pelayanan sedikit, maka sifat kompetisiterbatas. Keterbatasan kompetisi bisa terjadi karena faktor politis, ekonomi, danmanajerial. Sebagai contoh, biaya modal (startup cost) yang besar untuk memenuhikebutuhan pelayanan sesuai perjanjian kontrak, kualifikasi pendidikan tinggi yangdibutuhkan dari petugas kesehatan profesional, dan lisensi regulasi, merupakan barierpendatang baru untuk memasuki maupun keluar dari pasar kompetitif. Implikasi darirendahnya kompetisi, kontrak akan diberikan kepada penyedia pelayanan yangsuboptimal, dan penyedia pelayanan menggunakan kekuatan monopolinya untukmendapatkan harga yang lebih tinggi daripada jika terdapat sejumlah kompetitor.Keempat, hubungan kontraktual biasanya bersifat jangka panjang agar biaya transaksidapatditekan rendah. Akibat yang tidak diharapkan, pemberi pelayanan dapat menunjukkanperilaku oportunistik (“aji mumpung”), misalnya, pilih-pilih pasien (disebut adverseselection), atau mengendorkan semangat untuk berkinerja efisien. Kontrak jangkapanjang juga berarti mengunci danadana publik hanya untuk suatu penggunaantertentu, dan membatasi fleksibilitas realokasi untuk keperluan lain pada keadaantidak terduga (misalnya, terjadinya epidemi, bencana alam), sehingga mempengaruhiefisiensi dan keadilan alokasi sumber daya. Kelima, di banyak negara berkembang,pemberi kontrak tidak memiliki informasi yang cukup tentang unit cost, volumekerja, dan biaya total pelayanan yang akan dikontrakkan.14 Jika pemerintah menaksir

    * 20. terlalu tinggi kebutuhan sumber daya yang diperlukan untuk menyediakan suatupelayanan, maka pemerintah akan terlalu tinggi membayar kontraktor, dengandemikian membuang-buang sumber daya. Jadi diperlukan studi biaya sebelumperjanjian kontrak pelayanan. Keenam, dalam contracting pelayanan bukan tidakmungkin terjadi hubungan yang tidak diinginkan atau “kolusi” antara pembeli danpenyedia pelayanan, tipikal di negara-negara berkembang dengan tingkat korupsitinggi.3KESIMPULANContracting out merupakan praktik yang dilakukan pemerintah atau perusahaanswasta untuk mempekerjakan dan membiayai agen dari luar untuk enyediakanpelayanan tertentu daripada mengelolanya sendiri. Dengan menggunakan paradigmapasar terkelola (managed market), secara teoretis mengontrakkan pelayanan publikkepada penyedia swasta membawa kepada efisiensi yang lebih baik daripadadilakukan sendiri oleh pemerintah. Sebab contracting memisahkan dengan jelas peransebagai pembayar/ pembeli dan peran sebagai penyedia pelayanan, serta mengaitkanpembayaran dengan kinerja penyedia pelayanan. Penawaran kompetitif akanmemaksa pemberi pelayanan untuk meminimalkan biaya dalam memproduksipelayanan dengan kualitas yang sudah ditetapkan. Pemerintah dapat memanfaatkanmodel contracting out untuk penyediaan pelayanan kesehatan populasi rawan,khususnya yang bertempat tinggal di daerah terpencil, dengan demikian memperbaikikeadilan akses pelayanan. Sebagaimana model penyediaan pelayanan kesehatanapapun, pendekatan kontrak memangukan merupakan panasea (=obat mujarab bagi segala penyakit) untuk semua masalahkesehatan. Tetapi fakta keterbatasan kapasitas absorpsi pemerintah di banyak negaraberkembang dan tersedianya teori yang kuat, merupakan alasan yang rasional untukmempertimbangkan pendekatan tersebut sebagai sebuah model alternatif untukmeningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan. Mengontrakkan penyediaan jenispelayanan tertentu, misalnya pelayanan nonklinis atau pelayanan klinis yang tunggal

    * 21. dan sederhana, merupakan opsi yang feasible untuk penerapan tahap awal contractingout. Monitoring dan evaluasi merupakan instrumen penting untuk menunjukkankeunggulan relatif contracting out.

Read More